一、案例詳情

波市的X女士是一名家庭主婦，五年前她在朋友的推薦下為自己配置了新華保險(xiǎn)《多倍保障重大疾病保險(xiǎn)》，保額10萬(wàn)元。

2021年6月中旬，X女士因“頭暈乏力20余天”，前往醫(yī)院就診，經(jīng)檢查診斷為右側(cè)側(cè)腦室中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤、顱內(nèi)占位性病變，后經(jīng)手術(shù)治療出院。

出院后的半年多時(shí)間里，因病情需要，她又輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查及康復(fù)治療，醫(yī)療費(fèi)用的支出讓這個(gè)家庭陷入了困境。2022年2月份，X女士在收拾家務(wù)時(shí)發(fā)現(xiàn)了5年前為自己配置的保險(xiǎn)保單，便立即撥打了新華保險(xiǎn)客戶服務(wù)熱線95567咨詢保險(xiǎn)責(zé)任和理賠事宜。

X女士整理齊全材料后提交了理賠申請(qǐng)，但是按照《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10），中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤（WHO Ⅱ級(jí)）屬于行為動(dòng)態(tài)未定性的腫瘤，同時(shí)根據(jù)合同條款約定，X女士的疾病診斷并未達(dá)到合同約定的 “良性腦腫瘤”賠付標(biāo)準(zhǔn)。

“想客戶之所想，急客戶之所急”，公司核賠人員第一時(shí)間前往客戶就診過(guò)的多家醫(yī)院訪談大夫了解病情及診斷依據(jù)，并獲取更詳盡的病理材料。根據(jù)新華保險(xiǎn)2020年11月制定的《疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品擇優(yōu)理賠方案》，ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼為0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）均納入良性腦腫瘤范疇，命名修訂為“嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤”。公司核賠人員從“擇優(yōu)理賠”的定義更有利于客戶的角度出發(fā)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果及客戶疾病的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼和治療方案，出具了符合 “嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤”的賠付條件的理賠結(jié)論。

最終按照《多倍保障重大疾病保險(xiǎn)》保險(xiǎn)責(zé)任正常給付10萬(wàn)元重大疾病保險(xiǎn)金、5萬(wàn)元前10年關(guān)愛(ài)保險(xiǎn)金，并豁免后續(xù)共15期保費(fèi)合計(jì)6.24萬(wàn)元，該保單繼續(xù)有效。結(jié)案后，X女士多次感謝公司能夠給出人性化的賠付標(biāo)準(zhǔn)，能夠與時(shí)俱進(jìn)在醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的同時(shí)不斷改善理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，得到了客戶和機(jī)構(gòu)的一致好評(píng)。

二、案例啟示

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展并結(jié)合我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展情況，并廣泛研究參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)特制定了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》。新華保險(xiǎn)已根據(jù)監(jiān)管要求與發(fā)展現(xiàn)狀同步更新重大疾病標(biāo)準(zhǔn)定義，于2020年11月制定了《疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品擇優(yōu)理賠方案》。

新華保險(xiǎn)將始終秉承“快理賠、優(yōu)服務(wù)”的品牌特色，保障所有新老客戶權(quán)益，針對(duì)未使用新規(guī)范定義的全部疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品、惡性腫瘤或心腦血管疾病等特種疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，將擇優(yōu)按照該病種在新舊規(guī)范中更有利于客戶賠付的定義作為理賠依據(jù)。