□ 記者 張春曉 沈靜
不限年齡、職業(yè)、既往病史，每人每年149元，最高可享360萬元保障。這樣的保險，你動心不？在濰坊這座常住人口超938萬的城市里，大約每3人里，就有1人買了“濰坊惠民?！薄?/p>
近兩年，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，俗稱“惠民保”，在山東呈現(xiàn)“遍地開花”之勢。記者從省醫(yī)保局獲悉，目前，全省16市已全部上線“惠民?！?，吸引了1497萬人投保，保費達17.6億元。“惠民?！睘楹问芮嗖A？參保人是否能真正用得上、用得好？這團“火”又如何一直熱下去？
“兩低一高”，百姓投保踴躍
截至2021年12月15日，投保總人數(shù)達到76萬多人。從年齡來看，中年（40-60歲）、老年（60歲以上）人群占總投保人數(shù)的七成以上……這是濟南市“齊魯保2021”近期公布的投保數(shù)據。
“低門檻、低保費、高保障，這是吸引大家踴躍投保的原因?！鄙綎|省互聯(lián)網醫(yī)保大健康服務平臺醫(yī)保商保融合部負責人陳衛(wèi)華說。“齊魯保2021”是一款專為濟南市民打造的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險產品，由互聯(lián)網醫(yī)保大健康平臺聯(lián)合平安養(yǎng)老保險山東分公司等10多家保險公司共同推出。
在初代“齊魯?！钡幕A上，“齊魯保2021”進行了迭代：保費從每人每年59元提高至150元，而保障范圍也進行了升級，最大的變化是“帶病可?？少r”。在平安養(yǎng)老保險山東分公司副總經理侯小飛看來，“帶病可?？少r”在業(yè)內是顛覆性的。傳統(tǒng)的商業(yè)保險，以“百萬醫(yī)療”類產品為例，費率因投保人年齡不同而有所區(qū)分，同時投保人對自己的健康狀況和職業(yè)等有告知的義務?！啊菝癖！瘜κ鼙Ｈ瞬幌弈挲g、不限職業(yè)，無論是否健康均可投保。”
保費價格最高150元，多數(shù)市價格在120元左右，保障額度卻高達二三百萬元。“惠民?！眻猿终龑?、市場化運營：各級政府走上“前臺”加大推廣力度，醫(yī)保部門為組織實施提供支持；商業(yè)保險機構負責產品設計和具體運營，承擔保險責任；引入第三方平臺參與運營。
在這一運作模式下，“惠民?！钡谋容^優(yōu)勢顯而易見：與傳統(tǒng)商業(yè)重疾險比，它便宜；有政府部門參與推廣，老百姓覺得靠譜；依托第三方平臺，手機上就能投保，貼心又便捷……由此，全省16市得以在不到兩年全部上線了“惠民?！?，并且是“一城一策”，體現(xiàn)“定制”特色。
普惠之余，大病患者受益明顯
“惠民?！睙徜N的背后，是居民日益增長的健康險需求需要得到更好滿足。大家關心，“兩低一高”的承諾能兌現(xiàn)嗎？投保人能在多大程度上受益？
濟南市民韓先生是初代“齊魯?！钡氖芤嬲撸ツ?月13日，他因冠狀動脈出現(xiàn)急性堵塞住院救治?！俺鲈汉?，家人幫我在互聯(lián)網醫(yī)保大健康平臺上提交了理賠申請，9月23日，73141.47元保險理賠金就打到銀行卡里了，減輕了家庭負擔?！表n先生說。
“惠民?！钡奈ㄒ婚T檻，就是投保人員需參加基本醫(yī)保（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）。投保人員在保障期內就醫(yī)治療所產生的費用，經基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等報銷后，進入“惠民?！贝霰Ｕ戏秶?。而其普惠性體現(xiàn)在，既能賠付醫(yī)保報銷后個人自付有關費用，也能賠付醫(yī)保報銷目錄外有關費用，形象點說是“超醫(yī)保目錄”。
在普惠之余，對大病患者、尤其是使用新特藥患者受益更加明顯。濟南市商河縣白橋鎮(zhèn)西杏村的劉先生在“齊魯保”剛推出時，給包括他年逾古稀的父親在內的4口人都購買了初代“齊魯保”。
去年5月，他的父親確診患小細胞肺癌，需要每三周注射一支32800元的泰圣奇，一個療程就要5支。泰圣奇是“齊魯保”保障范圍內的新特藥，可獲得所需費用80%的賠付（既往癥賠付比是40%）。劉先生說他已經替父親購買使用泰圣奇6次，共花費196800元，“齊魯?！辟r付157440元。
“在完善多層次醫(yī)療保障體系中，‘惠民?！l(fā)揮了重要作用?！笔♂t(yī)保局副局長仇冰玉說。目前，各市“惠民保”正更多針對大病，將有關癌癥、部分罕見病等特效藥品納入賠付范圍。為控制不合理醫(yī)療費用支出，有的市將存在濫用傾向、主要起滋補保健、整形美容等非醫(yī)療用途的藥品、診療項目和醫(yī)用材料，納入負面清單，不予賠付。
穩(wěn)定投保率，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展
對于“惠民?！钡捅ＹM、高理賠背后的“可持續(xù)性”問題，多位受訪者表達了一個共同的觀點：穩(wěn)定投保率，是“惠民保”可持續(xù)發(fā)展的關鍵。
為提高投保率，山東各級醫(yī)保部門給予大力支持。如在籌資機制上，允許職工利用醫(yī)保個人賬戶歷年結余資金，為本人及其在省內參加醫(yī)保的家庭成員（配偶、子女、父母），購買“惠民?！碑a品。目前，全省職工醫(yī)保個人賬戶共計支付5.5億元用于購買“惠民?！保急ＹM總額的31.5%。
再如，醫(yī)保部門在確保信息安全的前提下，鼓勵通過必要的信息共享，支持商保機構在醫(yī)院端設立服務窗口等方式，實現(xiàn)商保賠付在院端審核和“一站式”結算。
目前，各地推出的“惠民?！被径荚O置了1.8萬元到2萬元不等的免賠額。如住院醫(yī)療費用2萬元免賠額，是指一個保單年度內，經醫(yī)保報銷后剩余的個人自付部分，如果低于2萬元，“惠民保”則不賠付。超過2萬元部分，才進入保障范圍。在“免賠”與“賠付”之間，商保機構尋找“風險可控制、經營可持續(xù)”平衡，力求實現(xiàn)商業(yè)上的可持續(xù)。
在運作模式上，商業(yè)保險機構“共保體”模式，也不失為風險分擔的一種嘗試?！啊脖ｓw’的成立打破了保險公司之間的壁壘?！眹鴫圬旊U濟南中心支公司副總經理畢士杰說。濟南市的“齊魯?！薄H坊市的“惠民?！钡榷疾扇〉氖恰肮脖ｓw”模式，凡是參與“共保體”的險企，都按照統(tǒng)一標準收取保費、提供保障，實現(xiàn)了風險共擔。
基本醫(yī)保網織密織牢是大趨勢。當前，保險公司要作答的，不僅是一道拾遺補缺的“填空題”，而是一道涉及廓清功能定位、調整業(yè)務結構、提升服務能力等各方面的“問答題”?！叭绾胃美蒙虡I(yè)健康險的精算技術、機構網點、人員隊伍資源，為參保居民提供‘惠而不貴’的專業(yè)健康保障服務，是相關部門需要思索的問題。”山東財經大學保險學院副院長、教授劉素春說。